Paradigme 2 : Les sources d’événements imprévus – Décision ou erreur ?

Dans le deuxième volet de cette série, Larry Wilson, fondateur et PDG de SafeStart, se penche sur les facteurs imprévus qui entraînent les accidents et les blessures. Ce texte vise à identifier les types de facteurs d’influence qui entrent en jeu lors d’accidents et de blessures. Outre les mesures formelles de sécurité, qui relèvent de la responsabilité de l’entreprise, l’employé individuel joue lui aussi un rôle clé, et nous avons souvent tendance à négliger l’impact que chacun d’entre nous a sur sa propre sécurité. Alors que faire ?

Un bref rappel : pour la sécurité, pourquoi faut-il tenir compte de l’énergie dangereuse ?

Commençons par un constat trop longtemps ignoré dans la gestion traditionnelle de la sécurité : le facteur humain est toujours central. Nous avons trop souvent tendance à négliger l’impact que chacun d’entre nous à sur sa propre sécurité. Ça a l’air simple, et pourtant, les conséquences sont révolutionnaires.

Les lecteurs de l’article précédent se souviendront que notre premier Paradigm Shift portait sur la différence entre les dangers et l’énergie dangereuse. Cette distinction, établie principalement via l’analyse d’accidents et d’accidents évités de justesse, révèle que même les objets immobiles représentent un danger (potentiel), surtout lorsqu’une personne en mouvement s’y heurte.

Nous connaissons tous la notion de dangers, parce que les approches traditionnelles ont tendance à se concentrer exclusivement sur les éléments intrinsèquement dangereux. Toutefois, le vécu montre qu’une analyse centrée uniquement sur les éléments dangereux est insuffisante car les personnes, par leur mouvement, apportent nécessairement une énergie supplémentaire dans chaque situation. C’est pourquoi il est essentiel de toujours garder les yeux et l’esprit à la tâche : Même de brefs moments d’inattention augmentent drastiquement le risque. Et ce d’autant plus lorsque des personnes, des machines ou des véhicules sont en déplacement dans leur environnement.

Dépasser la vision traditionnelle de l’erreur humaine

Lorsque l’on cherche à identifier la cause d’un accident après coup, nous avons tendance à rechercher une erreur commise par une autre personne ou un dysfonctionnement mécanique ou électronique. Un accident n’est jamais provoqué de manière intentionnelle : il découle toujours d’un événement imprévu. Par une réaction en chaîne, une situation initialement inoffensive peut rapidement évoluer vers en une situation dangereuse. Quel que soit le type de situation, la gravité des blessures accidentelles dépend généralement de la quantité d’énergie dangereuse en jeu. (La chance aussi joue un rôle, en bien ou en mal.)

Encore une fois, l’approche traditionnelle amène la plupart des experts en sécurité à se concentrer sur les facteurs évidents, comme le non-respect des consignes par les personnes concernées ou la présence de failles dans les processus obligatoires. Cependant, en se concentrant sur les détails spécifiques d’un incident, l’on peut manquer la logique générale qui mène aux accidents et ne pas voir le rôle de l’état mental de l’individu au moment de l’événement.

Trois sources majeures d’événements imprévus

Les accidents découlent toujours d’un événement imprévu, mais quelles en sont les causes profondes ? Abordons le problème sous un autre angle – car les sources d’événements imprévus peuvent se répartir en précisément trois catégories :

  1. Vous commettez vous-même un acte inattendu (par exemple, un micro-sommeil)
  2. Quelqu’un d’autre fait quelque chose d’inattendu (par exemple, renverse une palette très chargée avec un chariot élévateur)
  3. Un événement imprévu se produit sans être déclenché par quique ce soit en particulier (par exemple, une corde s’use et se casse).

Il existe de nombreuses idées reçues sur la prévalence de ces sources d’événements imprévus. Heureusement, l’exercice suivant permet de les dissiper.

Un exercice de sécurité qui élargit votre horizon

L’on n’apprend jamais mieux que par sa propre expérience. Repensez aux blessures, allant des fractures aux bosses, que vous avez pu connaître tout au long de votre vie. Si elles devaient être regroupées selon les trois types de causes, quels seraient les pourcentages de celles causées par vous-même, causées par d’autres personnes et causées par un événement sans implication humaine ? Si nous posions les mêmes questions à tous les employés de votre entreprise, comment répondraient-ils ?

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Illustration 1: Les sources d’événements imprévus. (Image: © SafeStart)

Maintenant que vous avez réfléchi aux blessures dont vous avez souffert jusqu’à présent dans l’exercice ci-dessus, combien ont été causées par un dysfonctionnement imprévu d’un appareil ? Chaque fois que nous abordons ces questions, les résultats sont révélateurs.

  1. La réflexion montre que les événements d’origine non humaine, tels qu’un dysfonctionnement inattendu, sont rarement en cause. Lorsque nous interrogeons une salle de 100 personnes sur cette catégorie pendant nos sessions en direct, il n’y a généralement qu’une poignée de participants qui lèvent la main (voir l’illustration 1).
  2. Par contre, environ 10 % des gens lèvent la main lorsque l’on les interroge sur la deuxième source des imprévus : les autres personnes. Peu d’entre eux sont cependant en mesure d’en donner plus d’un exemple. (On exclut ici les blessures occasionnées dans les sports de contact : puisque le but de l’adversaire est de vous vaincre et éventuellement de vous blesser, on ne peut pas vraiment considérer ces blessures comme « imprévues »).
  3. Reste donc la première des trois sources que nous avons identifiées : soi-même – et cela représente l’écrasante majorité des accidents : 85 à 95 pour cent. Les autres causes d’accidents sont relativement rares.

Pourquoi ces questions de sécurité sont-elles si importantes ?

La plupart des gens pensent (ou pensaient) avant de répondre à ces questions que des imprévus causés par un objet (machines, véhicules, etc.) ou par d’autres personnes représenteraient une proportion beaucoup plus importante que les blessures auto-infligées. Même ceux qui soupçonnaient déjà que la majorité des incidents impliquant des blessures sont causés par les individus eux-mêmes, sont généralement surpris de découvrir l’importance réelle de cette proportion. La plupart des gens (plus de 80 %) n’ont jamais connu de blessure grave suite à un mauvais fonctionnement d’une machine ou d’un outil, ou à une action imprévue de la part d’autrui. En d’autres termes, nous causons nous-mêmes la grande majorité de nos propres blessures graves.

Plus de trois millions de personnes ont exploré ces lignes de pensée dans leurs conversations avec nous et dans nos ateliers. Le simple fait de réfléchir à leur propre vécu confirme l’une des leçons les plus puissantes que l’on peut apprendre en matière en matière de sécurité personnelle : la vraie cause de la plupart des accidents et blessures n’est autre que nous-mêmes.

Résultat : une meilleure compréhension des questions de sécurité pour tous

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Illustration 2: La pyramide des risques personnels. (Image: © SafeStart)

Au fur et à mesure que chaque individu établit sa propre pyramide des risques personnels (voir l’illustration 2) et réfléchit aux trois sources d’événements imprévus, une toute nouvelle façon de regarder le milieu de travail se met en place. Cette prise de conscience peut par exemple transformer l’attitude de ceux qui ont tendance à blâmer leur environnement de travail (et, par extension, la direction seule) pour tous les accidents du travail : il s’avère que, bien souvent, nous sommes nous-même les véritables responsables.

Ce point de vue n’est pas négatif, bien au contraire. En fait, ce nouvel état d’esprit ouvre des possibilités passionnantes parce qu’il nous donne le pouvoir d’améliorer considérablement notre situation. Pensez-y : si les accidents étaient vraiment toujours causés par des dysfonctionnements ou par l’action inattendue d’une autre personne, alors nous y serions pratiquement impuissants. Mais, en réalisant que les accidents ne sont pas une fatalité, nous devenons capables de prendre en main notre propre sécurité.

 

Meilleures salutations,
Larry Wilson

 

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(Image de couverture : © SafeStart International)