Opération d’une machine, conduite ou travail de bureau : nous commettons 15 à 30 erreurs par jour au cours d’activités de routine, et elles affectent également la qualité et l'efficacité de la production. Avec la bonne approche, le potentiel d'amélioration est de 40 %.
Lorsque nous apprenons quelque chose de nouveau, nous avons tendance à faire des erreurs – mais même lorsque nous savons ce que nous faisons, des erreurs continuent de se produire. Cette dernière situation est en effet beaucoup plus courante, puisque nous effectuons des tâches de routine environ 90 % du temps. Quand nous faisons une erreur, au moins un des quatre états (fatigue, frustration, excès de confiance et précipitation) est habituellement impliqué. Mais si nous appliquons les quatre techniques de réduction des erreurs critiques (TREC) et que nous prenons ainsi conscience de ces conditions, nous pourrions non seulement éviter les accidents, mais aussi réduire jusqu’à 40 % les erreurs qui nuisent à la qualité, à l’efficacité opérationnelle et à la gestion des clients au sein de l’entreprise.
Dans l’article précédent de cette série, nous avons traité des causes et des conséquences des décisions potentiellement fatales. Premièrement, l’illusion du contrôle : nous avons tendance à sous-estimer les risques que nous pouvons (soi-disant) influencer nous-mêmes, tout en surestimant les risques sur lesquels nous n’avons aucun contrôle. Par exemple, la plupart des gens se sentent plus en sécurité au volant de leur voiture qu’à bord d’un avion, car ils estiment pouvoir contrôler eux-mêmes les risques d’accidents et de blessures. Cette illusion s’intensifie lorsque nous avons beaucoup d’expérience dans une activité particulière, parce que plus nous réalisons fréquemment une même activité, plus elle nous semble facile et donc le risque de commettre une erreur nous parait plus faible). En fait, l’excès de confiance et donc la négligence s’installent au fil du temps, surtout lorsqu’il s’agit d’activités de routine. Cela signifie que notre risque d’erreur – et donc le risque d’accidents et de blessures – augmente avec le temps, au lieu de diminuer.
Deuxièmement, le problème de la « seconde de plus » : lorsque nous prenons la décision de faire autre chose pendant un court instant, nous pesons habituellement le risque avec soin. C’est pourquoi nous ne regardons pas nos messages lorsque nous conduisons dans le centre-ville pendant les heures de pointe, mais nous pourrions prendre ce risque sur un tronçon de route droit et moins fréquenté. Cependant, ce faisant, nous ne prenons pas en compte « la seconde de plus » : lorsque quelque chose attire notre attention et prolonge la distraction d’un temps très court. Or, cette seconde de distraction supplémentaire peut s’avérer cruciale dans les scénarios d’accident. Un accident peut donc être empêché dès le début de la chaîne si nous sommes conscients de la possibilité de nous faire distraire une seconde de plus, parce qu’alors nous ne prenons même pas la décision pouvant mener à la distraction et restons protégés par nos réflexes en tout temps.
Malheureusement, il existe aussi d’autres causes à l’augmentation des risques que l’illusion du contrôle ou le fait de ne pas tenir compte de la seconde de plus. Par exemple, nous omettons parfois d’effectuer les vérifications de sécurité nécessaires, surtout lorsque nous sommes fatigués, frustrés ou pressés. Souvent, nous négligeons également de vérifier le matériel, en particulier les équipements de protection individuelle ou les composants qui ne se cassent pratiquement jamais. Le fait que les câbles métalliques se cassent rarement et que les pneus ne crèvent presque jamais fait partie du problème. Si une contrainte de temps et un sentiment d’urgence s’ajoutent au mélange, nous pouvons tout simplement ignorer les vérifications de sécurité : nous faisons une exception.
Ce qui démontre que nous nous attendons à ce que les problèmes s’atténuent avec le temps. Par exemple, en parcourant un long trajet sur l’autoroute, nous doublons souvent des camions en mode « pilote automatique » – alors même que nous savons que ces camions peuvent soudainement changer de voie. Plus de la moitié des automobilistes disent avoir déjà dû faire une embardée au dernier moment pour éviter une collision avec un camion. Pourtant, nous dépassons tant de camions au cours de nos trajets sans y prêter attention.
Nous savons donc que les camions changent souvent de voie sans prévenir, et nous nous disons que nous devrions être plus vigilants la prochaine fois. Toutefois, cette résolution ne fera la différence que si nous changeons nos habitudes de manière durable. Personnellement, j’ai pris l’habitude de prononcer la marque du camion (Volvo, Scania, Mercedes…) à haute voix pendant que je double. De cette façon, je m’assure que toute mon attention se porte sur le processus de dépassement et que mes réflexes seront actifs en cas de besoin.
QUAND LES ERREURS ONT UNE INCIDENCE SUR L’EFFICACITÉ OPÉRATIONNELLE
Une erreur ne va pas nécessairement causer un accident. En discutant avec des employés de bureau qui sont en contact téléphonique avec des clients ou qui effectuent des tâches administratives, on s’aperçoit que les erreurs d’écriture ont également des conséquences. Imaginez que vous recevez une plainte d’un client et que vous voulez la faire suivre (peut-être de manière informelle, voire peu respectueuse) à un collègue. Mais au lieu de « Faire suivre », vous cliquez sur « Répondre » et votre commentaire part directement au client. De telles erreurs – même si elles ne représentent pas un risque pour la sécurité – engendrent néanmoins des conséquences graves : un effet négatif sur la relation avec le client, voire sur la réputation de l’entreprise. Et il en va de même, par exemple, en ce qui concerne la qualité des produits, de sorte que l’efficacité opérationnelle globale de l’entreprise en est affectée.
Quand nous découvrons une nouvelle activité, nous commettons des erreurs – simplement parce que nous ne maîtrisons pas encore l’activité en question. Cependant, le fait est que nous ne passons que 5 à 10 % de notre temps sur des activités nouvelles : des erreurs se produisent toujours, même si nous savons (ou pensons savoir) ce que nous faisons.
Pourquoi exactement faisons-nous ces erreurs ? Imaginez devoir faire vos bagages à la hâte avant un départ en voyage. Il est tard et vous êtes fatigué, mais vous partez tôt demain matin et donc vous vous mettez enfin à l’œuvre. Peut-être à cause de la fatigue ou d’un excès de confiance, parce que cela fait longtemps que n’avez rien oublié, vous êtes inattentif – et, une fois arrivé à destination, vous découvrez que vous avez oublié d’emmener quelque chose de vraiment important.
Là encore, ce sont les quatre états – individuellement ou en combinaison – qui conduisent à des erreurs. Si vous oubliez quelque chose en faisant vos valises, cela n’engendrera probablement pas de blessures. Toutefois, il s’agit clairement d’une perte de performance et de qualité.
Si vous faites une erreur en préparant votre valise, il se peut que vous deviez racheter l’article en question une fois arrivé à votre destination. Les dommages sont donc généralement limités. Cependant, de telles erreurs se produisent également sur le lieu de travail et nuisent ainsi à la qualité des produits, à la qualité de la gestion de la clientèle et à l’efficacité opérationnelle dans l’ensemble de l’entreprise. En moyenne, de 500 à 1 000 erreurs se produisent chaque année chez la plupart des gens. Si l’on ajoute les erreurs « insignifiantes », on passe à 15 à 30 erreurs par jour.
Pensez aux situations dans lesquelles vous avez commis une erreur opérationnelle, une erreur de qualité ou une erreur dans la communication avec le client. Vous constaterez probablement que la fatigue, la précipitation, la frustration ou l’excès de confiance étaient en jeu dans presque toutes ces situations. Toute erreur dans laquelle aucun de ces quatre états n’était réellement impliqué vous est probablement arrivée alors que vous effectuiez une tâche nouvelle pour vous – et ne représentent qu’une infime fraction des erreurs. (Une autre petite part des erreurs survient sous l’effet d’une grande joie ou d’un grand chagrin – deux états problématiques du point de vue de la sécurité, mais qui se produisent rarement.)
Le fait que les erreurs qui affectent la qualité de production, l’efficacité opérationnelle et la qualité de la relation client sont, dans leur grande majorité, due à ces quatre états mentaux et physiques, signifie que nous pouvons également appliquer les quatre techniques de réduction des erreurs critiques (TREC) dans un contexte allant au-delà de la sécurité au travail.
L’expérience a montré que le potentiel d’amélioration de la qualité et de l’efficacité au sein de l’entreprise est supérieur à 40 %. Pour pouvoir débloquer ces 40 %, vous aurez besoin du soutien actif de l’ensemble de votre personnel. Notre prochain (et dernier) article vous montrera comment obtenir ce soutien.
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